様式第1号

平成　　年　　月　　日

宇　美　町　長　　殿

住所又は所在地
商号又は名称
   代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

参　加　表　明　書

　下記の業務に係る事業者選定募集要項に規定されている参加資格要件を全て満たしていることを誓約し、公募型プロポーザル参加することを表明します。
　なお、この参加を辞退することとなった場合は、書面にて速やかに連絡いたします。

記

　業務の名称　　平成27年度　宇美町新庁舎建設基本構想策定業務委託

　　【担当者連絡先】
所属部署		
担当者名		
電話番号		
Fax番号		
E-mail		

　※　添付書類
　　　・同種業務の実績を示す書類（契約書の写し等）
　　　・契約権限を支店等に委任する場合は、委任状

様式第2号

質問書

「平成27年度　宇美町新庁舎建設基本構想策定業務委託」について、次の事項を質問します。

会社名		
担当部署及び
担当者氏名		
連絡先（電話番号）		
E-mail		
質問内容	
	
※　質問等がある場合は、電子メールに本書を添付し、次のアドレスに送信してください。
　　E-mail：kanzai@town.umi.lg.jp
様式第3号

平成　　年　　月　　日

宇　美　町　長　　殿

　　　　　　　　　　　　【契約権者】
住所又は所在地
商号又は名称
   代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

企　画　提　案　書

　下記の業務に係る企画提案書を提出します。
　なお、本書（必要書類を含む。）に記載する事項の全ては、事実と相違ないことを誓約いたします。

記

業務の名称　　平成27年度　宇美町新庁舎建設基本構想策定業務委託

　　【担当者連絡先】
所属部署		
担当者名		
電話番号		
Fax番号		
E-mail		

※　添付書類　　・業務実施方針書（様式第4号）
　　　　　　　　・実施体制予定調書（様式第5号）
　　　　　　　　・配置予定技術者の経歴書（様式第6号）
　　　　　　　　・会社概要書（様式第7号）
　　　　　　　　・同種業務実績調書（様式第8号）
　　　　　　　　・見積書（任意様式）

様式第4号

業　務　実　施　方　針　書

	区分	内容	
1	実施方針	・基本構想について
・基本計画について
・PFI導入可能性調査について	
2	業務フロー	

	
3	工程計画	

	

　※　必要に応じて上記の枠を拡大し、記入してください。
　※　実施方針は、基本構想、基本計画及びPFI導入可能性調査それぞれについて作成し、総頁数を9頁以内にまとめてください。
　※　業務フロー及び工程計画については、それぞれ2頁以内で作成してください。

様式第5号

実施体制予定調書

	氏名（ふりがな）	所属・役職	
管理者			
担当者			

			
			
実施体制図　　※役割等を併記すること	
	
様式第6号

配置予定技術者の経歴書

氏名		生年月日	　　　年　　月　　日（　　歳）	
所属・役職		
実務経験年数	　　　　　年	最終学歴		
保有資格等	（取得年月日　　年　　月　　日）	
	（取得年月日　　年　　月　　日）	
	（取得年月日　　年　　月　　日）	
業務実績
（3件まで記入）	業務名	発注者名	業務概要	履行期間	

				

				

				
手持ち業務の状況
（主なものを4件まで記入）

（合計 　件）
	業務名	発注者名	業務概要	履行期間	

				

				

				

				

様式第7号

会　社　概　要

会社名		
本社（店）所在地		
委任先所在地及び名称		
創業年月日		
資本金		
支店、支所及び営業所等の総数		
主な事業内容		
経営方針		
直近決算時の自己資本比率（％）		
直近決算時の流動比率（％）		
社員数	技 術 系	名	
	事 務 系	名	
	合　　計	名	
その他特記事項
（自由記載）	

	

※平成27年4月1日時点で記入してください。

様式第8号
同　種　業　務　実　績　表

公共建築の基本構想・基本計画業務、PFI導入可能性調査業務及びPFI事業者選定アドバイザー業務実績
	1	2	3	
業務名				
契約金額				
履行期間	～	～	～	
発注機関名				
業務の概要
（用途、敷地面積、建築面積、延べ面積、階数、構造等建築物の概要）				
業務実施における
特徴的な事項				
※	記載は、主なもの3件以内としてください。
※	実績は元請けとして契約し、既に完了した業務を対象としてください。